|
בכתבה זו : הבעיה הסיעודית בישראל / מהי הגדרת סיעוד / העלות לטיפול / הפתרונות הקיימים.
בעקבות המלצותיה של הועדה הציבורית בראשותו של פרופ' אריה בן יהודה שבחנה את הקריטריונים לטיפול בחולי הסיעוד מטעם הביטוח הלאומי חשוב להדגיש את מערך הפתרונות הכולל הקיים היום לחולה הסיעוד.
הבעיה הסעודית בישראל
הטיפול בחולה הסיעודי, בין אם הוא שוהה בביתו ובין אם במוסד סיעודי פרטי, מהווה נטל כספי כבד על החולה ובני משפחתו. בעיית הסיעוד בישראל מביאה את רב המשפחות לממן מכספם את האשפוז והטיפול הסיעודי ביקיריהם. כשאירוע סיעודי מתרחש, עלול הדבר לשאוב חסכונות שנצברו במשך שנים, ובמקרים רבים יחויבו בני המשפחה למכור נכסים פרטיים על מנת לקבל עזרה של מוסדות המדינה. כדי למנוע מצב זה, יש צורך בתכנון ארוך טווח שיאפשר להבטיח את איכות חייו של נזקק הסיעוד ואת היכולות הכלכליות של התומכים בו.
מאחורי כל מספר נמצא אדם סיעודי
מספר הנשים הנמצאות במצב סיעודי על פי הביטוח הלאומי הינו כפול ממספר הגברים. בשנת 2012 היו כ 153 אלף זכאים לגמל סיעוד ומתוכן כ 108 אלף נשים.
מהו מבחן הגדרת הסיעוד
סיעוד מוגדר כהזדקקות לעזרה בביצוע חלק מהפעולות היומיומיות הפשוטות :
לקום ולשכב / להתלבש ולהתפשט / להתרחץ / לאכול ולשתות / לשלוט על הסוגרים / ניידות. או אדם המוגדר כתשוש נפש ( אלצהיימר למשל) נחשב גם הוא לחולה סיעודי.
כמה עולה לטפל בחולה סיעוד
עלותו של טיפול סיעודי בבית - כ 8,000 ₪ בחודש. עלות זו יכולה להיות גבוה יותר במידה וקיים צורך במכשירים רפואיים צמודים ובהשגחת רופא.
עלותו של טיפול במוסד סיעודי - כ- 12,000 ₪ ואילך.
רבדי הפתרונות לחולה סיעודי
רובד 1 : המוסד לביטוח לאומי
החל מאפריל 1988 משולמת גמלת סיעוד מכוח חוק הביטוח הלאומי.
חמישה קריטריונים מצטברים לקבלת עזרה
1. מבחן גיל - גברים ונשים שהגיעו לגיל פרישה.
2. מבחן מגורים – תושב ישראל הגר בבית או בדיור מוגן.
3. מבחן גמלאות – אינו מקבל קצבה לשירותים מיוחדים לנכים קשים (לנכה שנפגע
בעבודה או לנכה כללי) מן המוסד לביטוח לאומי, ואינו מקבל גמלה לטיפול אישי או
להשגחה מאוצר המדינה.
4. מבחן הכנסות – מבחן ההכנסות הינו ליחיד ו/או לזוג.
5. מבחן הזדקקות – מוגבל בתפקוד היומיומי, ותלוי בעזרת אדם אחר במידה רבה ברוב פעולות היום יום או שקים צורך בהשגחה של אדם אחר, כדי למנוע סכנה לעצמו ולסובבים אותו.
הזכויות שמקבלים
אפשרות א - שעות טיפול ממטפל ו/או מוצרים כגון : מוצרי ספיגה , שרותי מכבסה ולחצן מצוקה. או,
אפשרות ב – המרת השירותים המתקבלים לגמלת סיעוד בתקציב כספי. אפשרות זו קיימת בהתאם לקריטריונים מוגדרים שבינהם : מקום יישוב של החולה הסיעודי, גובה גמלת הסיעוד שהוא זכאי לקבל והעסקת מטפל צמוד בתשלום ובחוזה כתוב.
תקופת הזכאות המרבית
על פי בדיקת המוסד לביטוח לאומי תקבע תקופת הזכאות.
רובד 2 : משרד הבריאות
משרד הבריאות מספק תמיכה תקציבית לאשפוז האדם הסיעודי. התהליך מבוצע באמצעות חלוקת "קוד אשפוז" המהווה אישור לאשפוז במוסד סיעודי.
השתתפות משרד הבריאות תלוי בגורמים הבאים :
· החולה מוגדר כסיעודי שמצבו מחייב אשפוז.
· קיים מכסת מקומות אשפוז בהתאם ל"קודי האשפוז", הנ"ל כאמור מותנה ב"מכסת
מקומות האשפוז הסיעודי שנקבעו בתקציב המדינה.
· קיימת השתתפות עצמית של החולה הסיעודי, ובני משפחתו (עלות זו יכולה להגיע
לעלות אשפוז מלאה ולאלפי שקלים בחודש)
· האשפוז יעשה במוסד אשר נמצא ברישוי משרד הבריאות או שיש לו הסכם איתו.
רובד 3 : קופות החולים
מאז כניסתו לתוקף של חוק ביטוח הבריאות הממלכתי בשנת 1995, מציעות קופות החולים למבוטחיהן ביטוח סיעודי קולקטיבי. היקף הכיסוי שונה מקופה לקופה. מטבלת הזכויות של קופות החולים ניתן ללמוד שסכומי הביטוח המסופקים במסגרת הביטוח הקבוצתי של הקופות מספק רק סכום חלקי מהצורך הקיים לחולה סיעודי.
רובד 4 : חברות הביטוח
פוליסת הביטוח למקרה סיעוד הינה חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח. תמורת פרמיה חודשית חברת הביטוח מתחייבת להעניק פיצוי כספי בעת מקרה ביטוח (מקרה סיעוד).
מבנה הפרמיה בחברת הביטוח
פרמיה משתנה – תעריף הביטוח משתנה בתקופה מוגדרת מראש ( לרב שנה או חמש שנים ). היתרון בפרמיה זו הינה העלות הנמוכה בגילאים צעירים. החסרון הינו העלות הגבוהה בגילאי הזקנה שבה הצורך הביטוחי גדל באופן משמעותי. כמו כן, בפרמיה זו אין ערכי סילוק. הפרמיה הינה צמודת מדד.
פרמיה קבועה – תעריף הביטוח הינו קבוע ונקבע בהתאם לגיל שבו הצטרף המבוטח לכיסוי. הייתרון הגדול של מבנה הפרמיה הינו ערכי הסילוק ואי התייקרות הפרמיה עם גילו של המבוטח.
הפרמיה הינה צמודת מדד.
הגדרת ערכי סילוק
"מנות סיעוד" הנשמרות לטובת המבוטח גם לאחר שהפסיק לשלם את הפרמיה החודשית.
הגדרת תקופת המתנה
התקופה מרגע היות המבוטח מוגדר כחולה סיעודי ועד לרגע בו הוא מתחיל לקבל את הפיצוי החודשי. ברב חברות הביטוח תקופת ההמתנה הינה 60 יום.
היקף הפיצוי החודשי
היקף הפיצוי החודשי נקבע על פי בקשת המבוטח ובאישורה של חברת הביטוח. ישנן חברות המגבילות את גובה הפיצוי החודשי לכ 20,000 ₪ בחודש.
תקופת הפיצוי החודשי
התקופה שבה מקבל המבוטח פיצוי כספי חודשי מחברת הביטוח. ברב הפוליסות רשאי המבוטח לבחור בתקופות ביטוח של : שלוש שנים , חמש שנים ולכל החיים.
חריגים
מקרים שבהם המבוטח לא יהיה זכאי לפיצוי חודשי ( לאישור תביעת הביטוח ) גם אם נוצר מקרה סיעוד.
דוגמא לחריגים כלליים בפוליסה : מקרה ביטוח שנוצר עקב בעיה רפואית קיימת, מקרה ביטוח שנוצר עקב שימוש בסמים, הפרעות נפשיות/ מחלה נפשית ועוד...
דוגמא לחריגים אישיים למבוטח בפוליסה : החרגות בגין בעיות רפואיות שהיו קיימות טרם נכנס המבוטח לכיסוי ביטוחי, למשל, החרגה בגין כיסוי סיעודי שנוצר עקב סכרת.
אין הנאמר מהווה המלצה לרכישת ביטוח סיעוד או מהווה ייעוץ בתחום
כל הזכויות שמורות לחברת פרימו הכוונה מקצועית ולפורטל bprimo.co.il – רשת מומחים עסקיים | 
